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异地急诊就医,可以回去报销吗?这些医保知识需要掌握

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正常情况下,为了确保参保人员异地就医费用能够实现直接结算或手工报销,参保人员在异地就医前,需要先将其基本个人信息录入到医保信息系统库,进行备案。


跨省异地就医备案包括跨省异地就医直接结算备案和跨省异地就医手工报销备案。只有事先进行过备案登记的参保人员,才能实现异地就医费用直接结算或手工报销。




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一些常见的问题


我们以北京为例,未进行异地就医备案的本市参保人员,在异地发生的医疗费用能报销吗? 


原则上医疗保险基金不予支付。但因突发情况不能回京治疗,在异地医保定点医院急诊就医发生的医疗费用,可由参保人员先行全额垫付,回京后申请手工报销。


本市参保人员在外地急诊就医,回北京手工报销时需要提交哪些申报材料?


当参保人在外地门(急)诊、急诊留观室或住院治疗发生费用之后,在申请报销时需提供社保卡及相应类别的医疗收费票据。


门诊处方(不提供门诊处方的地区,可提供在定点医院当次就诊时有记载的门诊病历手册)、住院病历、费用明细单、费用清单、急诊诊断证明或出院证明等材料。


知识点


1、未进行异地就医备案的本市参保人员,在异地医保定点医院急诊就医发生的医疗费用可回京后申请手工报销。

2、手工报销所提供的就医票据、明细须完整。

3、异地急诊就医发生的医疗费用回京手工报销的比例,执行本市的医疗保险政策。




02


跨省异地就医直接结算


1、为什么要异地就医?

跨省异地就医直接结算是为解决跨省异地就医费用手工报销“垫资跑腿”负担重、报销周期长等问题,通过全国医保信息系统联网,实现的跨省异地就医费用结算即报”。

(1)退休异地安置的参保人员。退休后在异地定居并迁入户籍的人员。比如回原籍居住的退休知青,退休前在工作地参保,现在退休回原籍居住了。


(2)单位长期派驻外地工作的参保人员。用人单位派驻异地工作的人员。比如有一些驻外的办事处,这些员工长期在外面工作。


(3)在外省市长期居住或就读的参保人员。在异地居住生活且符合参保地规定的人员。比如王阿姨随子女居住北京,帮助带孩子的老年人。


(4)因病情需要转往外地就医的参保人员。因当地医疗机构诊断不了或者可以诊断,但是治疗水平有限,需要到外省就医的患者。


2、参保人员申请办理跨省异地就医时,如何办理备案?


还是以北京为例子


符合本市基本医疗保险(包括城镇职工医保和城乡居民医保)规定的异地安置退休、单位长期派驻外地工作、异地长期居住人员通过单位(无单位的通过参保地社保所)到所属辖区社会保险经办机构办理备案;转外就医人员由本人或被委托人到所属辖区医疗保险经办机构办理备案。


若备案的异地居住地、定点医院、联系电话等信息发生变更,或转外就医参保人员在异地医疗期间需再次转院或入院实行直接结算时,需再次向所属辖区社会保险(医疗保险)经办机构申请办理备案。


总结一下就是:城镇职工由单位做备案,城乡居民到参保地社保所备案。


3、北京市参保人员,跨省异地就医费用报销方式?


目前本市参保人员跨省异地就医费用报销,主要有两种方式。


(1)异地就医直接结算


异地就医直接结算,包括两种情况。①国家跨省异地住院医疗费用直接结算;②京津冀跨省异地就医普通门(急)诊医疗费用直接结算。


办理以上跨省异地就医直接结算备案的参保人员在本人备案的外埠定点医院发生的医疗费用,可以直接结算、实时报销。


(2)异地就医手工报销


办理跨省异地就医手工报销备案的参保人员,在本人备案的外埠定点医院发生的医疗费用需全额垫付,回京后再进行手工报销。




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一些小提醒


2、异地就医直接结算如何报销?

目前跨省异地就医住院费用直接结算主要报销政策可以概括为“就医地目录、参保地政策”。就医地目录是指参保人跨省就医原则上执行就医地支付范围,主要包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准。

参保地政策是指参保人跨省就医原则上执行参保地支付政策,包括参保地医保基金的起付线、支付比例和最高支付限额。

也就是说,哪些医疗费用能够纳入报销,是就医地的目录决定的;能报多少钱,是参保地政策决定的。

3、办理异地就医直接结算备案后,异地发生的门诊费用能报吗?

目前跨省异地就医住院费用直接结算已经在全国普遍开展,未来门诊异地就医直接结算将适时在全国推开,以满足包括老年人在内的各类参保人员的门诊异地就医、定点药店购药需求。目前国家在积极探索推进此项工作。

注意:各地以当地官方最新政策为准
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